歷經(jīng)十多年的發(fā)展，醫(yī)療廢物處置收費政策不斷深化完善，為我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供了有力保障。對收費政策定價方式、收費標準、承擔方式等現(xiàn)狀進行歸納分析后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行收費政策仍存在核算依據(jù)不科學、調(diào)整方式不明確、承擔方式不合理等問題，難以適應新形勢下經(jīng)濟社會發(fā)展對醫(yī)療廢物環(huán)境管理不斷提升的要求。針對當前收費政策存在的問題，在對醫(yī)療廢物處置行業(yè)發(fā)展趨勢充分預期的基礎上，從建立價格核算調(diào)整機制、出臺針對性經(jīng)濟政策、實行部門聯(lián)動管理等方面提出了進一步完善醫(yī)療廢物處置收費政策的建議。
來源：無憂固廢
2003 年“非典”發(fā)生之后，國務院頒布了《醫(yī)療廢物管理條例》，批復實施了《全國危險廢物和醫(yī)療廢物集中處置設施建設規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），確立了以地級城市為單位建設醫(yī)療廢物集中處置設施的格局。五部委同期聯(lián)合發(fā)布的《關于實行危險廢物處置收費制度 促進危險廢物處置產(chǎn)業(yè)化的通知》（以下簡稱《通知》）開啟了我國醫(yī)療廢物有償處置服務的序幕。醫(yī)療廢物處置收費政策是醫(yī)療廢物處置企業(yè)得以生存和發(fā)展的經(jīng)濟保障，是國家促進醫(yī)療廢物處置產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的重要經(jīng)濟政策之一。系統(tǒng)梳理我國醫(yī)療廢物收費政策的發(fā)展歷程及實施現(xiàn)狀，深入剖析其存在的問題，有助于配合新時期醫(yī)療廢物處置行業(yè)調(diào)整升級，促進行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
1醫(yī)療廢物處置收費政策發(fā)展歷程
定價方式、收費標準和承擔方式是醫(yī)療廢物處置收費政策的三個核心問題。自 2000 年以來，國家層面發(fā)布了一系列醫(yī)療廢物集中處置收費政策相關文件（表 1），不同階段的政策側(cè)重點不同，這種變化與我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展進程關聯(lián)密切。行業(yè)起步階段，全國僅有少數(shù)省會城市開展了醫(yī)療廢物的有償處置服務，醫(yī)療廢物處置作為重要公用事業(yè)實行政府定價。2003 年以后，醫(yī)療廢物集中處置行業(yè)開始步入發(fā)展軌道，政策重點在于探索建立醫(yī)療廢物處置收費制度，相關文件中明確了收費標準的制定主體。之后隨著《規(guī)劃》實施和醫(yī)療廢物集中處置設施建設的快速推進，全國各地紛紛制定了醫(yī)療廢物處置收費標準。2010 年前后，大批醫(yī)療廢物集中處置設施從建設階段轉(zhuǎn)至運營階段，收費政策存在的矛盾和問題集中顯現(xiàn)[1～3] 。針對這些問題，“十二五”期間發(fā)布的相關規(guī)劃、文件進一步細化了處置費用分擔方式等方面的要求，對收費政策進行了深化完善。
表1 醫(yī)療廢物處置收費政策文件
2醫(yī)療廢物處置收費政策現(xiàn)狀
目前，我國已建成醫(yī)療廢物集中處置設施的 200 多個地市基本建立醫(yī)療廢物收費制度，包括廣東、福建、江蘇、湖北、甘肅、吉林在內(nèi)的十多個省份也出臺了省級醫(yī)療廢物處置收費管理辦法。通過調(diào)研，對各地收費政策在定價方式、收費標準和承擔方式等方面的情況的總結(jié)如下。
2.1 定價方式
我國的醫(yī)療廢物處置收費目前主要實行政府指導價。政府指導價由政府規(guī)定基準價與浮動幅度，由經(jīng)營者根據(jù)市場供求狀況和生產(chǎn)經(jīng)營成本在政府規(guī)定幅度內(nèi)制定具體價格，是一種具有雙重定價主體的價格形式。根據(jù)《通知》等文件的相關要求，醫(yī)療廢物處置收費的原則和方法由省級價格主管部門制定，具體收費標準由市級價格主管部門確定，包括收費標準、計價單位等。
2.2 計價單位
醫(yī)療廢物處置收費主要采用按床位，按重量，分檔定額三種計價方式。目前普遍采用按床位與分檔定額計價結(jié)合的方式，即一個城市內(nèi)，對有床位的醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位，以床位數(shù)量為計價基礎，按照申報的床位數(shù)和實際使用率核定收費的床位數(shù)量 ；對無病床的醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位，則按其醫(yī)療廢物產(chǎn)生量采用分檔定額計價。少數(shù)地區(qū)采取按重量計價方式，或根據(jù)廢物重量分檔定額計價，北京、廣州、天津等醫(yī)療廢物產(chǎn)生量大的城市通常采用此種計價方式。部分地區(qū)采取按床位和按重量結(jié)合的計價方式，上海對于有床位的醫(yī)療機構主要按實際占用床位數(shù)計算醫(yī)療廢物處置費用，對于精神病院、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等部分有床位但產(chǎn)生醫(yī)療廢物較少的單位也可按醫(yī)療廢物的重量計費 ；蘇州規(guī)定二級及以上醫(yī)療機構可以選擇按床位或按重量計價的方式，其他醫(yī)療衛(wèi)生等機構按重量計價；徐州對床位數(shù)在 20 張以上的醫(yī)療機構，原則上按醫(yī)療廢物實際重量計費，不具備計重條件的可按床位計費。
2.3 收費標準
各地收費標準差異較大，省內(nèi)差異一般不大。按床位計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于 1.5 ～ 3.3 元 / 床 ·日，大多為 2.0 ～ 2.5 元 / 床 ·日，如上海 2.3 元 / 床 ·日，江西 2.3 ～ 2.5 元 / 床 ·日，湖北 2.0 ～ 2.5 元 / 床 ·日，吉林1.8 ～ 2.6 元 / 床 / 日，河南的收費標準普遍低于 2.2 元 / 床 ·日，浙江的溫州、寧波等地的收費標準則達到3.2元/床·日、3.3 元 / 床 ·日。按重量計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于2.0～5.0元/公斤，如湖北2.0元/公斤，上海2.81元/公斤，杭州 2.8 元 / 公斤，徐州 3.5 元 / 公斤，吉林省部分無床位醫(yī)療機構按重量計價的收費標準較高，主要執(zhí)行標準為 4.0元 / 公斤，延邊為 5.0 元 / 公斤。
部分地市醫(yī)療廢物處置收費標準實行浮動管理，即由政府制定收費標準的基準價格及浮動幅度。杭州的收費政策明確收費標準可有下浮 10% 的調(diào)整空間，具體浮動幅度由處置單位與各醫(yī)療機構協(xié)商確定。寧波的收費政策考慮到收運距離對處置成本的影響，允許處置單位向收運距離較遠的慈溪、余姚、象山、奉化、寧海等地醫(yī)療機構收取的醫(yī)療廢物處置費最高上浮 10%。蘇州的收費政策規(guī)定按床位計價的最高收費標準以及下浮 10% 的調(diào)整范圍，按重量計價的情況下收費標準可上下浮動 10%。
2.4 承擔方式
醫(yī)療廢物處置費用目前主要由醫(yī)療機構承擔，在物價部門核定的醫(yī)療服務價格不變的情況下，處置費從醫(yī)療機構的利潤中提取。杭州、寧波、蘇州等地的醫(yī)療廢物處置費由患者承擔，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格解決，將處置費計入醫(yī)療服務成本，不再向患者另行收取。此種方式實則由醫(yī)療機構向患者代收醫(yī)療廢物處置費，通常單獨列賬、?？顚Ｓ?，基本可以確保處置費收繳率。少數(shù)地市醫(yī)療廢物處置費由醫(yī)療機構和患者共同承擔 。部分地市醫(yī)療廢物的處置得到政府補貼，如濟源每年由市財政補貼醫(yī)療廢物處置費用 60 萬元。
3醫(yī)療廢物處置收費政策存在的主要問題
不斷完善的醫(yī)療廢物處置收費政策極大促進了醫(yī)療廢物的規(guī)范收集和安全處置，同時政策的執(zhí)行過程也逐漸暴露收費政策存在的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
3.1 收費標準的訂立缺乏詳實依據(jù)
各地醫(yī)療廢物處置收費標準通常以轄區(qū)內(nèi)唯一企業(yè)的申報成本為制定依據(jù)，或借鑒鄰近區(qū)域的收費標準，這種缺乏競爭機制的環(huán)境難以激發(fā)企業(yè)降低成本的動力，可能造成成本虛高 。同時，醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)療廢物分類收集的物品消耗和管理成本通常被忽視，僅有廣州、寧波等少數(shù)地區(qū)允許醫(yī)療機構留存 5% ～ 10% 的處置費以彌補醫(yī)療機構內(nèi)部的收集成本。由于收費標準的確定缺乏充分的調(diào)研和科學的核算，目前的標準未能得到供需雙方的認可。標準執(zhí)行過程中，處置企業(yè)和醫(yī)療機構分歧較大，處置企業(yè)普遍反映目前執(zhí)行的收費標準偏低，難以實現(xiàn)“保本微利”，而醫(yī)療機構尤其是大型醫(yī)療機構則認為繳納的處置費用偏高，按標準繳費的意愿不高，拖欠費用的情況時有發(fā)生。
3.2 收費標準的分類難以體現(xiàn)差異
不同類型的醫(yī)療機構因醫(yī)療廢物產(chǎn)生數(shù)量、收運距離不同，其處置成本也會有所差異。目前大多地市的收費標準主要采用按床位與分檔定額相結(jié)合的計價方式，分為有固定床位和無固定床位兩大檔，只有少數(shù)地市對其進一步細分，這種收費方式實難體現(xiàn)醫(yī)療廢物處置成本的差別。以擁有床位的精神病院和普通醫(yī)院為例，精神病院醫(yī)療廢物的產(chǎn)生強度一般遠低于普通醫(yī)院，采用同樣的收費標準顯然有失公平。少數(shù)地市考慮到各種因素對醫(yī)療廢物處置成本的影響，給予處置企業(yè)和醫(yī)療機構一定的協(xié)商空間，一般為核定收費標準的 10% ～ 20%，但與實際成本差異仍有較大距離。
3.3 收費標準的調(diào)整尚無明確辦法
通貨膨脹等因素引發(fā)人工成本和燃料成本逐年上升，醫(yī)療廢物處置成本也相應提高，而政府確定的收費標準調(diào)整周期一般長達 6 ～ 10 年，收費標準調(diào)整嚴重滯后處置成本的變化。以武漢為例，目前實行的收費標準于 2006年初制定（武價費字 [2006]23 號），距今已執(zhí)行超過 10 年，而僅 2011 ～ 2013 年武漢地區(qū)醫(yī)療廢物的單位處置成本提高了約 8% 。目前全國各地醫(yī)療廢物處置收費的相關管理辦法并未對收費標準的調(diào)整做出明確規(guī)定，收費政策執(zhí)行十余年間僅有少數(shù)城市進行了修訂，均在之前收費標準的基礎上做出不同程度的提升。
3.4 處置費用的承擔方式欠缺合理性
目前只有極少數(shù)地市依據(jù)“污染者付費”原則明確了患者承擔處置費用的具體方式，大多數(shù)地市的處置費用仍由醫(yī)療機構承擔，極易導致床位數(shù)弄虛作假、拖欠費用等問題的發(fā)生 。此外，按床位計價是目前較為常見的收費方式，大多數(shù)地市并未對門診醫(yī)療廢物收取處置費用。實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構門診的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量也較為可觀，僅黃石醫(yī)療廢物處置中心 2013 年門診醫(yī)療廢物的處置成本就高達 100 余萬元 。2012 年 9 月發(fā)布的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012 年版）》共涉及醫(yī)療服務項目9000 余項，其中至少 4000 余項醫(yī)療服務項目會產(chǎn)生醫(yī)療廢物。簡單將醫(yī)療廢物處置費用歸結(jié)在床位費上欠缺合理性，也會對今后細化、調(diào)整處置費用的分擔方式產(chǎn)生誤導。
3.5 邊遠地區(qū)的針對性收費政策缺乏
我國城區(qū)醫(yī)療廢物基本納入集中處置范圍，而邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物安全處置率仍然較低，存在較大的環(huán)境、安全隱患。邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物具有收運距離遠、分布分散、產(chǎn)生量少的特點，處置成本較高，轄區(qū)內(nèi)唯一的處置企業(yè)受收運能力、收運成本等因素的限制，在沒有得到政府額外補貼的情況下，往往放棄對這部分醫(yī)療廢物的收集處置。目前各地普遍對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療廢物的處置收費采取統(tǒng)一管理，只有南昌、懷化等極少數(shù)地市出臺了針對邊遠地區(qū)更為細化的收費政策，政策的水土不服導致大部分邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置處于管理真空地帶。
4醫(yī)療廢物處置收費政策的發(fā)展趨勢
過去一段時期，醫(yī)療廢物處置以地級市為單位開展集中處置，并實行政府定價和政府指導價，符合特定歷史階段下醫(yī)療廢物管理的需要。然而，政府確定的收費標準難以對市場的變化做出及時反應，很大程度上制約著醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展。新形勢下，市場將在資源配置領域發(fā)揮更加重要作用，經(jīng)濟社會的發(fā)展也必然對醫(yī)療廢物的環(huán)境管理提出更高要求，在此背景下，醫(yī)療廢物處置收費政策也將發(fā)生一系列相應調(diào)整。
4.1 由政府確定價格向市場調(diào)節(jié)價格轉(zhuǎn)變
近期釋放的一系列信號表明國家加速推進價格體制改革的力度。2014 年 11 月 15 日，李克強總理主持召開國務院常務會議部署加快推進價格改革，強調(diào)要“以逐步有序的方式，改革能源、交通、環(huán)保等價格形成機制，疏導價格矛盾”。2015 年 10 月 12 日，中共中央、國務院發(fā)布《關于推進價格機制改革的若干意見》，指出“凡是能由市場形成價格的都交給市場”。國家發(fā)展改革委 2016 年的改革清單中提到要“及時放開市場競爭較充分、個性化需求較強的醫(yī)療服務價格”。為進一步改善公共服務質(zhì)量、提升安全處置水平，醫(yī)療廢物處置行業(yè)將加快引入市場機制，逐步放開獨家特許經(jīng)營，并在市場競爭形成過程中大力配合價格機制改革，利用市場規(guī)律化解當前存在的價格矛盾，形成較為完善的價格形成機制。
4.2 由單一收費方式向多元收費方式轉(zhuǎn)變
最近幾年，蘇州、廣州等地市對收費政策做出了較大調(diào)整，部分或全部將計價方式由按床位轉(zhuǎn)變?yōu)榘粗亓坑媰r。蘇州自 2013 年 10 月 1 日起實行的醫(yī)療廢物處置收費政策規(guī)定，二級及以上醫(yī)療機構可選擇性采用按床位或按重量的計價方式。廣州于 2014 年 12 月 1 日將醫(yī)療廢物處置收費由此前以病床數(shù)計價的收費方式改為以重量計價。在醫(yī)療廢物處置市場化程度較高的美國，按容積計價的方式也較為常見 。隨著醫(yī)療廢物處置價格機制的不斷完善，醫(yī)療廢物處置收費的計價方式和收費標準均可由處置單位與產(chǎn)生單位協(xié)商制定，計價方式將不局限于按床位或按重量計價，收費標準也會根據(jù)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生數(shù)量、收運距離、收集頻率等因素綜合確定，即使處于同一區(qū)域，不同類型的醫(yī)療機構亦可執(zhí)行不同的計價方式和收費標準。
4.3 由收費標準長期不變向動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)變
近年來出臺的相關文件均對市政基礎設施的價格調(diào)整機制提出了要求。《關于創(chuàng)新重點領域投融資機制鼓勵社會資本投資的指導意見》（國發(fā) [2014]60 號）提出應“加快改進市政基礎設施價格形成、調(diào)整和補償機制”，實行上下游價格調(diào)整聯(lián)動機制?！蛾P于推行環(huán)境污染第三方治理的意見》（國辦發(fā) [2014]69 號）指出對特許經(jīng)營類項目應“完善價格調(diào)整機制，明確約定中標價的調(diào)整周期、調(diào)整因素和啟動條件等”。2015 年 6 月 1 日起實施的《基礎設施和公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》第二十條規(guī)定，“特許經(jīng)營協(xié)議應當明確價格或收費的確定和調(diào)整機制”。價格的動態(tài)調(diào)整機制是價格形成機制中不可或缺的部分。市場決定價格，意味著醫(yī)療廢物處置行業(yè)將根據(jù)成本影響因素的市場行情，對處置成本的變化在收費價格上做出較為及時的應對。
5關于醫(yī)療廢物處置收費政策的若干建議
為配合醫(yī)療廢物處置行業(yè)調(diào)整升級，加快完善醫(yī)療廢物處置收費政策，提出如下建議 ：
（1）建立價格核算調(diào)整機制，提高收費標準科學合理性。建議國家層面出臺醫(yī)療廢物處置收費標準核算方法、分類方式等指導性文件，省級層面制定和完善省級處置收費管理辦法，地級市層面組織實施收費標準的監(jiān)測和核算，并形成收費政策執(zhí)行的具體依據(jù)，形成自上而下層層深入的收費政策體系。建立收費標準的動態(tài)核算和定期調(diào)整機制，明確價格影響因素，結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展狀況，每 3 年至 5 年進行一次詳細的成本核算，重新確定收費標準，收費標準 5年以上未進行修訂的地市，應盡快開展成本核算。區(qū)分不同醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位的處置成本，進行更為細化的標準分類。在當前實行政府指導價的背景下，標準修訂時可考慮引入浮動管理機制，或在現(xiàn)有基礎上適當增大浮動范圍，給予供需雙方更大的協(xié)商自由度。
（2）推進處置費用納入醫(yī)療服務成本，解決費用來源問題。加快推進醫(yī)療廢物處置費用納入醫(yī)療服務成本，可通過在原有住院床位費基礎上增加單張床位醫(yī)療廢物收費價格，輸液門診診療費基礎上增加單次門診醫(yī)療廢物處置費價格的方式，在醫(yī)療服務費用的調(diào)整中涵蓋醫(yī)療廢物處置費，最終納入醫(yī)療保險報銷范疇。還在由醫(yī)療機構承擔醫(yī)療廢物處置費用的地市，應盡快調(diào)整醫(yī)療服務價格，解決處置費用的來源問題。醫(yī)療機構應對醫(yī)療服務項目進行全方位的識別，將醫(yī)療廢物處置費用進行科學的成本歸集。同時，需要充分考慮醫(yī)療廢物管理和處置帶來的成本，一并計入醫(yī)療服務收費中，并在后期處置費用分配時予以體現(xiàn)。
（3）運用適宜經(jīng)濟手段，提升邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置水平。針對邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物集中處置進展較為緩慢的現(xiàn)狀，建議政府出臺行之有效的經(jīng)濟政策，促進醫(yī)療廢物處置水平的整體提升。省級、地市級收費政策應區(qū)分城區(qū)和邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的不同狀況，在核算邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置成本的基礎上，確定邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的收費標準和費用分擔方式。地方環(huán)保部門應協(xié)調(diào)相關部門落實醫(yī)療廢物處置行業(yè)優(yōu)惠政策，并根據(jù)地方實情積極爭取過路過橋費等稅費減免。地方財政可采取投資建設冷藏暫存庫等轉(zhuǎn)運設施形式補貼邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置，或采取以獎代補形式，提高企業(yè)處置邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物的積極性。此外，政府可適度放開醫(yī)療廢物的獨家特許經(jīng)營，吸引有實力、有信譽的企業(yè)進入邊遠地區(qū)處置市場。
（4）建立多部門聯(lián)動管理機制，加大收費政策執(zhí)行力度。醫(yī)療廢物處置收費政策的制定和執(zhí)行涉及環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等多個部門，需要各部門間加強協(xié)調(diào)配合。建議省、市級人民政府組織環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等相關部門建立聯(lián)席管理機制，就醫(yī)療廢物管理中遇到的問題及時召開工作會議，積極商討、統(tǒng)籌制定解決辦法，定期對醫(yī)療廢物產(chǎn)生和處置單位開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，掌握醫(yī)療廢物產(chǎn)生、運輸、處置及收費政策執(zhí)行等情況，實現(xiàn)衛(wèi)生、環(huán)保等管理部門間等的無縫對接，從醫(yī)療廢物管理的層面減少環(huán)境風險。衛(wèi)生部門可采用適當?shù)姆绞浇槿胧召M政策的執(zhí)行，例如在醫(yī)療機構換證、年檢過程中，將醫(yī)療廢物處置全額繳費證明作為其中的一個要件，督促醫(yī)療機構按標準足額及時繳納處置費用。
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信息來源：張箏, 孫寧, 任志遠, 徐順青, & 王佳寧. (2016). 醫(yī)療廢物處置收費政策的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢. 生態(tài)經(jīng)濟(中文版), 32(12), 131-134.
來源：固廢觀察
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